《國醫(yī)》雜志2014年8月刊登我校附屬東直門醫(yī)院余惠平的文章《中醫(yī)外治法在兒科的臨床應(yīng)用》，全文如下：
中醫(yī)外治法在兒科的臨床應(yīng)用
文／余惠平（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科主
小兒疾病的治療大法與成人基本相同，但由于兒童生理和兒科疾病的特點(diǎn)，在治法選用、給藥劑量、給藥方法等許多方面與成人不同。藥物治療可分內(nèi)治法和外治法，內(nèi)治法是通過口服藥物來治療疾病，外治法是運(yùn)用除口服給藥外的其他途徑給藥，小兒外治法的應(yīng)用比成人廣泛得多。
中醫(yī)兒科內(nèi)治法
小兒湯劑的煎服方法一般與成人相同，但小兒服藥量需比成人小。湯劑處方用藥總量，一般新生兒用成人量的1／6，嬰兒用成人量的1／3—1／2，幼童用成人量的2／3或用成人量．學(xué)齡兒童用成人量。用藥總量的減少，可以通過減少藥味和每味藥的藥量來達(dá)到。內(nèi)治法在中醫(yī)學(xué)辨證論治的基礎(chǔ)上以“汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消”八法為基本治法。常用內(nèi)治法有疏風(fēng)解表法、宣肅肺氣法、燥濕化痰法、清熱解毒法、通腑瀉下法、消食導(dǎo)滯法、活血化瘀法、安神開竅法、祛風(fēng)熄風(fēng)法、收斂固澀法、補(bǔ)益健脾法、扶元補(bǔ)腎法、挽陰救陽法等。
中醫(yī)兒科外治法
中醫(yī)外治法是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之—，外治法是相對于內(nèi)治法而言，是除了運(yùn)用口服藥物以外治療疾病的方法。外治法的安全可靠，簡便易行備受歷代醫(yī)家的重視，自古就有“良醫(yī)不廢外治”之說，在兒科應(yīng)用也甚為廣泛。中醫(yī)兒科外治的常用方法有：
霧化吸入療法——是通過霧化裝置，將氣霧劑霧化，使患兒吸入呼吸道治療疾病的方法，霧化裝置目前常用超聲霧化器、壓縮式霧化器。霧化吸入療法常使用具有清肺化痰、止咳平喘功效的藥物，用于哮喘、肺炎喘嗽、咳嗽、感冒、鼻淵等肺系疾病。
滴藥療法——是將藥液或新鮮藥汁點(diǎn)滴于耳、鼻、眼等患處治療疾病的方法。滴藥療法常使用具有清熱解毒、消腫散結(jié)、活血定痛、明目退翳功效的藥物，用于膿耳、耳疔、鼻淵、鼻窒、天行赤眼、乳蛾等五官疾病。例如，黃連西瓜霜眼藥水滴眼治天行赤眼、鮮虎耳草搗汁滴耳治膿耳等。
吹藥療法——是將藥物研成粉末，用噴粉器或自制工具(細(xì)竹管、紙筒等)將藥末吹入孔竅等處治療疾病的方法。吹藥療法常使用具有清熱解毒、涼血消腫、燥濕豁痰、利氣通竅、熄風(fēng)解痙功效的藥物，用于鵝口瘡、乳蛾喉風(fēng)、耳瘡膿耳、鼻淵鼻窒以及白喉、丹痧、黃疸、驚風(fēng)、癲癇、昏迷痰壅等病癥。例如，紅棉散吹耳治慢性膿耳、西瓜霜噴劑噴咽治急喉痹等。
藥袋療法——是將藥物研末裝袋，給小兒佩掛或做成枕頭、肚兜的外治法。用于佩掛常使用具有辟穢免疫、祛風(fēng)燥濕功效的藥物，如山柰、蒼術(shù)、冰片、白芷、藁本、甘松等做成香囊，用于增強(qiáng)呼吸道反復(fù)感染兒童的免疫力。其中，藥枕常使用具有宣肺通竅、疏風(fēng)散寒、清熱祛暑功效的藥物，用于鼻淵、感冒、疰夏、暑癤、頭痛等疾病。如干綠豆皮、干菊花制成的豆菊藥枕治療疰夏。肚兜常使用具有溫脾散寒、理氣止痛、消食除脹、止吐止瀉功效的藥物，用于腹痛、腹瀉、腹脹、嘔吐、厭食等疾病，如茴香、艾葉、甘松、山柰、肉桂、丁香等制成的暖臍肚兜治療脾胃虛寒性腹痛腹瀉。
熏洗療法——是將藥物煎成藥液，熏蒸、浸泡、洗滌、沐浴患者局部或全身的外治法，用于局部、全身的多種疾病。熏蒸法，即利用煮沸的藥液蒸氣熏蒸皮膚，常使用具有疏風(fēng)散寒、解肌清熱、發(fā)表透疹、辟穢免疫功效的藥物，用于麻疹、感冒的治療及呼吸道感染的預(yù)防等，如麻黃、浮萍、芫荽煎煮熏蒸麻疹患兒，可助透疹。浸洗法，即煎煮的藥液溫度降為溫?zé)岷螅荨⑾礈炀植浚Ｊ褂镁哂惺栾L(fēng)通絡(luò)、舒筋活血、驅(qū)寒溫陽、祛風(fēng)止癢功效的藥物，用于痹證、痿證、外傷、泄瀉、脫肛及多種皮膚病。又常與熏法同用先熏后洗，如石榴
皮、五倍子、明礬煎湯先熏后洗肛門治療脫肛。藥浴法，即以多量藥液沐浴全身，常使用具有發(fā)汗祛風(fēng)、解表清熱、透疹解毒、活絡(luò)蠲痹、祛風(fēng)止癢功效的藥物，用于感冒、麻疹、痹證及皮膚病。如苦參、菊花、蛇床子、金銀花、白芷、黃柏、地膚子、菖蒲煎湯溫浴可治療全身瘙癢癥。
熱熨療法——是將藥物、器械或適用的材料經(jīng)加熱處理后，對機(jī)體局部進(jìn)行熨敷的治療方法。常使用具有溫中驅(qū)寒、理氣止痛、通陽利尿、溫經(jīng)通絡(luò)功效的藥物，用于腹痛、泄瀉、積滯、癃閉、痹證、痿證、哮喘等疾病。例如，用食鹽炒熱，裝入布袋，熨腹部治療腹痛。
涂敷療法——是將藥物制成藥液，或調(diào)制成藥糊、藥泥等劑型，涂抹、濕敷于體表局部或穴位處的治療方法。涂敷療法常使用具有清熱解毒、溫中止瀉、活血消腫、止咳平喘、利尿攝尿、燥濕收斂等各種功效的藥物，用于發(fā)熱、痄腮、哮喘、泄瀉、腹痛、遺尿、暑癤、濕疹、燒傷等疾病。例如：白芥子、胡椒、細(xì)辛研末，生姜汁調(diào)糊，涂敷肺俞穴，治寒喘；鮮蒲公英搗爛如泥，外敷腮腫處，治痄腮等。
貼敷療法——是將藥物熬制成膏藥、油膏，或?qū)⑺幬锛淤x型劑做成藥餅，或用自然薄型藥源、人工加工制作得到的藥膜，貼敷在施治部位的治療方法。貼敷療法常使用具有清熱解毒、消癰散結(jié)、活血生肌、舒筋通絡(luò)、化痰平喘、溫中健脾、攝涎斂汗等各種功效的藥物，用于感冒、哮喘、肺炎、泄瀉、腹痛、遺尿、暑癤、濕疹、燒傷等疾病。例如，暖臍膏貼臍治療寒凝腹痛泄瀉；炒白芥子、面粉等份研末，水調(diào)，紗布包裹，敷貼于背部第3、4胸椎處，皮膚發(fā)紅則去藥，用于肺炎喘嗽協(xié)助??音吸收。
呼吸系統(tǒng)適合進(jìn)行霧化吸入法
從治療學(xué)角度看，呼吸系統(tǒng)最適合進(jìn)行吸入療法。主要表現(xiàn)為：一是開放性：呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)一樣，是人體兩大開放性系統(tǒng)，不斷與外界進(jìn)行氣體交換和物質(zhì)交換，吸入的藥物可直達(dá)靶器官。二是吸收性：①肺具有表面積大(2.8億個左右肺泡，總面積達(dá)
從藥理學(xué)基礎(chǔ)看，吸入療法應(yīng)用的氣溶膠是以人工方法將固體或液體分割成微粒，并混懸于大氣中組成的分散體系，由粒徑小、質(zhì)量輕、表面積大的離子組成，1ml液體可被切割成20億個直徑1um的微粒，其表面積將由
用99mTc標(biāo)記的Telfon定量吸入劑吸入后，其分布是：口腔80.4％、肺8.8%、噴嘴9.8％、呼出氣1.0％。口腔內(nèi)微粒可進(jìn)入消化道，并吸收入血循環(huán)，經(jīng)肝臟被大部分滅活。其在呼吸道部分：1—10um的微粒在肺泡內(nèi)以布郎運(yùn)動擴(kuò)散；在終末氣道以上被捕獲的藥物微粒在局部發(fā)揮作用，有的進(jìn)入支氣管靜脈或經(jīng)粘液纖毛運(yùn)動移至咽部；在小氣道或肺泡被捕獲者，或被吸入肺靜脈，或?yàn)橥淌杉?xì)胞吞噬，或穿過肺泡進(jìn)入淋巴循環(huán)。
霧化吸入常臨床應(yīng)用的疾病：上呼吸道感染、急慢性咽炎、喉炎、扁桃體炎；支氣管哮喘、急性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎；過敏性鼻炎、鼻竇炎；慢性支氣管炎。2013年北京兒童醫(yī)院對門診750例接受霧化吸入的患兒的診斷信息分析結(jié)果顯示：患兒中肺炎244例，喘息性支氣管炎217例，急性支氣管炎151例，咽喉炎77例，呼吸道感染34例，毛細(xì)支氣管炎12例，支氣管哮喘11例，慢性咳嗽4例。不同疾病患兒平均發(fā)病年齡不同，所用藥物傾向也不同。臨床應(yīng)用舉隅——急性化膿性扁桃體炎：魚金注射液2ml+頭孢他啶O
相比其他治療手段，霧化吸入治療具有明顯的優(yōu)勢，譬如，藥物可以直達(dá)呼吸道感染部位，局部藥物濃度高，藥物沉積時間長；起效迅速，5分鐘內(nèi)起效；所用藥物劑量小，明顯減少藥物毒副作用；霧化可同時吸入幾種藥物，使用方便；無痛苦、治療時間短、見效快，特別適合治療兒童呼吸道感染；避免肝臟的首過效應(yīng)，避免有些藥物對胃腸的刺激。常用藥物——抗感染西藥；霧化吸入抗生素對呼吸系統(tǒng)感染有一定的治療作用，間歇或短期預(yù)防性吸入抗生素可以有效降低上呼吸道革蘭陰性菌的菌落形成率，常用頭孢等，每次劑量按全日肌注量的1/4一1／2計。平喘解痙藥物：如沙丁胺醇、特步他林等；
稀化痰液幫助祛痰藥：如鹽酸氨溴索等；抗炎、減輕水腫藥物：如布地奈德，地塞米松等；中藥注射液：如魚金注射液、炎琥寧等。
但小兒使用霧化吸入也需要注意一些問題：1，保持霧化室內(nèi)空氣清新，保證適宜的氣霧溫度，以防寒冷的氣霧吸入引起小兒氣管痙攣，加重喘息和通氣不足，維持室溫
直腸給藥改變傳統(tǒng)的給藥途徑
《素問·靈蘭秘典論》說：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”通過胃之“泌糟粕，蒸津液”后，再輸運(yùn)給大腸，大腸則吸收津液、使糟粕形成有形之糞便。中醫(yī)認(rèn)為，大腸與肺相表里，而“肺朝百脈”，藥物經(jīng)直腸吸收后可通過經(jīng)脈上輸于肺，再由肺將藥物運(yùn)送到五臟六腑、四肢百骸、發(fā)揮治療作用。清代醫(yī)學(xué)家吳師機(jī)在《理瀹駢文》中指出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，醫(yī)理藥理無二。”中藥灌腸遵循辨證施治規(guī)律，直腸給藥雖屬外治法范圍，卻與中藥口服具有同等靈活性，可隨癥加減用藥，符合中醫(yī)辨證論治原則。
除中醫(yī)理論論據(jù)外，直腸給藥也具備一定的西醫(yī)理論依據(jù)：直腸肛管的解剖生理闡明，直腸粘膜血液循環(huán)旺盛，吸收能力很強(qiáng)，藥物可以通過三條途徑進(jìn)入血液循環(huán)：通過直腸上靜脈、經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟代謝后循環(huán)全身；通過直腸中靜脈、下靜脈及肛管靜脈直接進(jìn)體循環(huán)；通過直腸肛管的淋巴系統(tǒng)吸收后，經(jīng)乳糜池，胸導(dǎo)管進(jìn)入血液。
所以，直腸給藥在臨床使用中彰顯優(yōu)勢：①改變了傳統(tǒng)的給藥途徑，拓展了用藥空間；②操作簡便，無創(chuàng)傷，藥源易得，價格低廉，患者易接受；③對昏迷、嘔吐和口服藥有困難的患者，尤適合此法給藥；對結(jié)腸等的治療可發(fā)揮藥物的直接接觸、滲透和吸收作用，從而產(chǎn)生其他療法不可替代的療效；④利用腸道黏膜的通透性，某些藥物的吸附作用，特別適用于沒有透析條件下?lián)尵饶I功能衰竭的病人。臨床應(yīng)用疾病有外感高熱、腹瀉、病毒性肺炎、支氣管炎及哮喘和急性腎功能衰竭。
但毋庸置疑，兒童直腸給藥的需要具備一定的技術(shù)要點(diǎn)：
兒童直腸給藥前20-30分鐘需排便，以增加藥物與直腸粘膜的接觸面積。給藥時要哄逗孩子，不要強(qiáng)行給藥，以免患兒給藥后隨即排泄。
給藥后的體位變化盡量遵循膝胸一右側(cè)一左側(cè)一平臥的順序，以重力作用對抗腸蠕動對藥液的推進(jìn)增加保留時間。
藥液溫度
兒童直腸給藥的容量用量依據(jù)各年齡段兒童的直腸容積制定：
新生兒————2歲：
3歲 ————5歲：
6歲 ————9歲： 9ml---20ml
10歲 ————14歲： 20ml---
兒童用藥劑量依據(jù)小兒用藥劑量計算為準(zhǔn)。
給藥管插入的深度：小兒直腸給藥管管體的頭部為子彈頭形狀。
新生兒一2歲 4
3歲一5歲 5
6歲一9歲 8
10歲一14歲 12
同時，有文獻(xiàn)報道制劑的分子量大小、酸堿度、藥溫、滲透壓對藥物的吸收亦有很大影響。因?yàn)槟c上皮細(xì)胞膜的通透性和靜脈毛細(xì)血管間隙是藥物分子進(jìn)入人體的“門戶”，故選擇藥物時必須考慮其分子量的大小。一般來講其活性成分為生物堿、蒽醌、黃酮及其他苷類物質(zhì)的藥，如解表藥、化濕藥、清熱解毒藥等，分子量小、易被直腸吸收。正常情況下直腸不能吸收脂肪、淀粉、蛋白質(zhì)、多糖類大分子物質(zhì)，如生地黃、何首烏、阿肢等，故不宜選用該類藥物制備灌腸劑，避免造成藥物浪費(fèi)及延誤病情。
此外．人體正常腸道黏膜pH值在8.3—8.4，呈堿性。若藥液pH值偏酸，易引起腸痙攣、腹痛等癥。建議用藥液前將pH值調(diào)到7.4以上更好。但臨床在使用烏梅、石榴皮等酸斂藥物灌腸治療小兒腹瀉已取得良好療效，未見有不良反應(yīng)的報道。這可能與不同疾病腸道的酸堿度發(fā)生變化有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。
其三，藥液與血漿滲透壓決定藥物有效成分是否能進(jìn)入體內(nèi)，若血漿滲透壓高于藥液滲透壓，腸道可吸收大量水分，藥物易吸收；反之則藥物不易吸收。
最后，直腸給藥還要注意發(fā)生意外后的處理：①直腸給藥致穿孔，立即請外科手術(shù)修補(bǔ)；②直腸給藥致少量出血，立即用云南白藥O