《中國中醫(yī)藥報》
《傷寒論》中的智慧（８）
傷寒治水方之一：苓桂術(shù)甘湯
機體水液代謝平衡，人體生命活動才能正常，一旦代謝失衡，就易導致“水”病。
水液在體內(nèi)運行的方式
我們喝進去的水是如何在體內(nèi)代謝運行的呢？正常的水液在體內(nèi)運行必須以“氣”的形式，也就是液態(tài)的水必須轉(zhuǎn)變成氣態(tài)的“氣”才能運行到全身，而要將水變化為氣，就需一種動力——火，生理的火就是人的陽氣，陽氣的溫煦、蒸化作用促使水轉(zhuǎn)變成氣，這就像一鍋涼水變成水蒸氣就必須加火一樣，這個過程中醫(yī)稱之為“氣化”。
如果陽氣不足，就會使體內(nèi)水液不能轉(zhuǎn)換成氣，停聚在身體的某一個部位，停聚在松軟的皮膚組織下導致水腫，或是停聚在胸、腹腔導致胸水、腹水，也可能停聚在內(nèi)臟，形成五臟水病。故水病的發(fā)生，很大程度上是由于陽氣或者說“火”的不足，因此在治療水腫這些疾病時，往往加些溫陽的藥物，以促使水盡快轉(zhuǎn)為氣運轉(zhuǎn)全身。正如張仲景說：“病痰飲者，當以溫藥和之。”
水液代謝失常的病癥
若人體的水液代謝失常，會表現(xiàn)出許多病癥，包括水、濕、痰、飲引起的諸多病癥，可導致各個系統(tǒng)出現(xiàn)問題。如有個老太太，從東北來，患眩暈癥，診為“梅里埃病”，已得病半個月。發(fā)作時天旋地轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，惡心嘔吐，吐出物盡是白白的、黏黏的涎沫，躺在床上連眼睛也不敢睜。就診時須由兩人攙扶，否則必坐立不穩(wěn)倒地，問話時兩目緊閉，不敢出聲作答，否則嘔吐。舌苔白滑而膩。這在中醫(yī)看來，多屬痰飲上犯清竅，屬水液代謝失常的疾病。
水、濕、痰、飲等的滋生，統(tǒng)稱為水液代謝失常病癥，一般認為，濕聚為水，水聚為飲，飲聚為痰。稀者為飲，稠者為痰。但臨床上有時難以截然劃分，所以有“水濕”、“水飲”、“痰飲”、“痰濕”等不同名稱，突出顯示中醫(yī)的整體觀念特色。
《傷寒論》是如何治水液病的
《傷寒論》治水病可謂層次分明，基本上分為三個層次：化水（飲）、利水、逐水。
當水濕不甚，可采用溫陽化氣的方法治療，就是通過用溫陽藥或芳香藥將水濕或水飲蒸化掉，猶如天下小雨，剛濕地皮或地之小凹處積水，太陽一照，則即刻蒸發(fā)一樣，這叫做化濕法、化飲法，《傷寒論》中的茯苓甘草湯、苓桂甘棗湯基本屬于這類方劑。
當水停漸多，比如有一小坑水，只靠溫化難以速去、盡去，這時便要燥濕、滲濕，燥濕就是用干燥的藥物祛濕。滲濕就是用土填坑，使水滲到土內(nèi)的過程，所以滲濕就是用補土的藥，脾屬于土，補脾就是補土，就是使用健脾的藥去達到滲濕的目的，甚至有的藥就是要用黃土來炒，如土炒白術(shù)等，《傷寒論》中的苓桂術(shù)甘湯、理中湯等屬于這類方劑。但通常情況下是化濕、燥濕、滲濕聯(lián)合使用，也不可太絕對劃分。
如果體內(nèi)水濕較多，用上述方法難以祛除，比如有一大坑水，用土滲的方法就有些費時、費事了，這時最好是疏通排泄，也就是挖溝排水，這就是利水的方法，《傷寒論》里的五苓散、真武湯、豬苓湯屬于這類方劑。
但如果水濕太重，甚至泛濫成洪水，或排泄道路堵塞嚴重，那就要強力疏導泄洪了，這就是中醫(yī)的逐水方法了，具有逐水作用的藥物有強烈的瀉下作用，服用后不僅小便明顯增多，而且大便也往往一泄如注，使用時應特別小心，中病即止。《傷寒論》中的十棗湯、大陷胸湯、牡蠣澤瀉散屬于這類方劑。
苓桂術(shù)甘湯的組成及功效
苓桂術(shù)甘湯就是由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草這四味藥組成，是化濕、滲濕、利水的結(jié)合。
茯苓是菌類的一種，味淡性平，具有滲濕、利水的效果，它的利水作用可通過增加小便量將體內(nèi)多余的水分排出；它的滲濕作用將水液的殘留物、人體組織的滲出物吸收掉；同時，茯苓還有健脾寧心的作用。
桂枝是辛甘溫的藥物，具有溫陽化氣的作用，它屬于樟科植物，有特異的芳香味道，能夠開胃健脾，擴張血管，從而將多余的水分“化”掉，比如陽光一照，水分即蒸發(fā)。
白術(shù)是一個苦溫的藥物，能夠補益脾氣，干燥濕邪，與茯苓配合吸收組織滲出的水分。
甘草，一方面補益脾氣，能夠修補組織，另一方面調(diào)和其他藥物，使各個藥物更加協(xié)調(diào)工作。
苓桂術(shù)甘湯治眩暈
上述那個梅里埃病眩暈病例就適合用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯（簡稱為苓桂術(shù)甘湯）治療，此方是《傷寒論》里的重要方劑，張仲景用它來治療因脾虛導致的水飲內(nèi)停。中醫(yī)所講的“脾”，是一個功能單位，包括整個消化系統(tǒng)的功能。人出生后，即賴攝取飲食消化成氣血以生存，故中醫(yī)把脾叫做“氣血生化之源”、“后天之本”。我們的飲食，先經(jīng)過胃的初步消化，其中的營養(yǎng)成分由脾運轉(zhuǎn)到全身，中醫(yī)稱為“脾運化水濕”，相當于西醫(yī)所講的小腸的吸收功能。如果由于疲勞過度，或作息不規(guī)律，起居失宜，或思慮過度傷脾，或飲食不節(jié)等，都會導致脾氣虛弱，脾氣虛就不能很好地運化體內(nèi)的水濕，于是水濕就會停聚下來，形成水飲、痰濕等，就會導致很多疾病，這時就用苓桂術(shù)甘湯治療。
《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯條下講脾虛水停可導致許多種病癥，如“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩……身為振振搖”，包括有消化系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病。如“心下逆滿”，就是講的消化系統(tǒng)的疾病，胃在心臟的下面，古人常稱胃為“心下”，意思是胃脘脹滿、惡心、嘔吐、呃逆等。“氣上沖胸”，胸是心臟的位置，脾虛所生水飲可以上行沖于心胸，往往導致心悸、胸悶、氣短的心臟病，苓桂術(shù)甘湯是治療水氣上沖型心臟病不可多得的方劑。“起則頭眩……身為振振搖”就是站立時頭目眩暈，使之身體搖動，站立不穩(wěn)，這種眩暈發(fā)作多伴有惡心嘔吐的癥狀，相當于我們現(xiàn)在所說的梅里埃病，中醫(yī)認為由中焦水飲上泛于清竅所致，可以說苓桂術(shù)甘湯是治療這種疾病的王牌藥物。前面說的梅里埃病的病例就屬于張仲景講的“起則頭眩……身為振振搖”的情況，即開苓桂術(shù)甘湯，合上張仲景《金匱要略》里的另一個方子澤瀉湯（澤瀉、白術(shù)），只服一周，就基本上痊愈了。
苓桂術(shù)甘湯治“水心病”
我的老師、已故著名傷寒學家
望色：多見面色黧黑，此為“水色”。病重者，在顴、頰、鼻柱、唇圍、下頦等處，或皮里肉外出現(xiàn)類似色素之黑斑，名為“水斑”。
察舌：舌質(zhì)淡嫩，苔水滑欲滴。
切脈：或弦，或沉，或沉弦并見，病重者見結(jié)代或沉弦不起。
辨證：（1）有水氣上沖之候。病人自覺有一股氣從心下上沖胸咽；（2）胸痛胸悶，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。曾有個50歲男性病人，經(jīng)常咽喉哽咽，一直按慢性咽炎治療，過一段時間，臉頰出現(xiàn)黑斑。突然有一天，發(fā)生心絞痛，送醫(yī)院治療，冠狀動脈堵塞，放了三個支架。（3）心悸，多發(fā)于晨起、夜臥、飲食之后，或伴有左側(cè)頸部血脈脹痛；（4）短氣。表現(xiàn)為動則胸悶發(fā)憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。
他曾治一個40多歲男性病人，形體肥胖，患“冠心病”、“心肌梗死”而住院，救治兩月有余，功效不顯。來診時見心胸疼痛，心悸氣短，多在夜晚發(fā)作。每當發(fā)作之時，自覺有氣上沖咽喉，頓感氣息窒塞，有時憋氣而周身出冷汗，有死亡來臨之感，頸部的血脈也隨氣上沖而脹痛不休。舌苔水滑欲滴，脈沉弦，偶見有結(jié)象。辨證為水氣凌心之“水心病”，由心陽不足，血脈不利所致。用苓桂術(shù)甘湯原方，服3劑，氣沖得平，心神得安，諸癥明顯減輕。但脈仍有結(jié)象，猶顯露出畏寒怕冷的陽虛見癥。于上方中加附子、肉桂，以復心腎陽氣。又服3劑后，手足轉(zhuǎn)溫，不再惡寒，但仍時有心悸、氣短，再于上方中加入黨參、五味子，以補心肺脈絡之氣，連服6劑，諸癥皆愈。
苓桂術(shù)甘湯治水氣痰飲
水氣、痰飲是中醫(yī)認為的一個致病廣泛的邪氣，因這些邪氣具有流動不定的特點，所以能在體內(nèi)引起許多種疾病，如心血管疾病、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等，苓桂術(shù)甘湯是化水氣、痰飲的良方，所以用途非常廣泛。
心血管“怪病”：再舉一個導師劉渡舟用苓桂術(shù)甘湯治療的“怪病”病例。
一冠心病患者，發(fā)病為奇，除了有心悸、胸悶、胸痛的心臟病癥狀外，還有一個頗為奇怪的癥狀，就是不時地口中嘶嘶作響，作響時從咽喉氣門向上噴吐白沫，能噴出
消化疾病：除了上述心血管疾病外，像消化系統(tǒng)疾病，胃脘脹滿，沒有食欲，惡心想吐，打嗝，或一吃飯就腹脹、想解大便，用苓桂術(shù)甘湯也很靈光。本方補中氣的作用很強，經(jīng)常服用可增加免疫力，防止感冒。
呼吸疾病：呼吸系統(tǒng)方面，如痰飲所導致的咳嗽、氣喘，吐痰量多，用苓桂術(shù)甘湯較好。支氣管哮喘發(fā)作期用宣肺平喘藥得到控制后，為根除痰飲，經(jīng)常用苓桂術(shù)甘湯善后處理，因中醫(yī)認為脾為生痰之源，肺為貯痰之器，用苓桂術(shù)甘湯健脾，以絕生痰之源，則哮喘就不容易反復。
五官疾病：上述所說的梅尼埃病，是苓桂術(shù)甘湯運用于五官科的典例，五官科許多疾病都可使用苓桂術(shù)甘湯，如用于眼科之視神經(jīng)乳頭水腫病就很好，我有一個從小一起長大的朋友，2000年患視神經(jīng)乳頭水腫，視力下降很快，原來雙目都1.5的視力，一年內(nèi)下降為0.4和0.5。形體偏胖，但素來脾虛，大便不成形，經(jīng)常頭暈，舌體胖大有齒痕，脈細。用苓桂術(shù)甘湯加人參、菊花、枸杞子、車前子，服用三個月，雙目視力恢復到1.0。眼科疾患像青光眼之眼壓高，也可用本方治療，可加車前子、牛膝。
慢性鼻炎、過敏性鼻炎，鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉，用苓桂術(shù)甘湯都有很好療效。曾治一女性病人，30歲，鼻炎病史，生孩子三個月后，鼻炎又發(fā)，鼻涕流入口腔，感覺清稀寒涼，不時吐唾沫，外出時隨身攜帶小塑料袋，就診幾分鐘，吐十數(shù)口。怕冷，大便稀散，舌淡嫩，有齒痕，脈細無力。因為吐物清稀、怕冷，陽虛現(xiàn)象，用苓桂術(shù)甘湯合上理中湯，服用3周，治愈。
苓桂術(shù)甘湯加減
苓桂術(shù)甘湯用于臨床時，可以隨證加減。如痰多脈滑的，可與二陳湯配合使用；如頭眩較重的，可加澤瀉；若頭面有烘熱之象的，可加白薇；若血壓偏高的，可加紅花、茜草、益母草、牛膝；若脈見結(jié)代，則減去白術(shù)而加五味子；若濕痰作咳，則減去白術(shù)而加苡米；若見驚悸不安的，可加龍骨、牡蠣。